烧伤病人血流变学动态改变与体液复苏的关系
中华整形烧伤外科杂志 1999年第4期第15卷 论著
作者：徐刚 翟君鹤 房辉 孙拥新 田卫 赵秀荣 冯玉柱 刘冬梅
单位：唐山工人医院河北烧伤研究所 063000
关键词： 烧伤；血流变学；液体复苏
【摘要】 目的 探讨烧伤病人血流变学的变化特点及其与体液复苏的关系以及严重烧伤后贫血的防治措施。方法 将238例烧伤住院患者按轻重程度及体液复苏方案不同，分为四组观测。结果 烧伤后24～48 h内及时补充新鲜血并结合中药治疗，可明显改善血流变学的异常指标，对有效减少烧伤后输血量是十分有益的。结论 血液流变学的动态观测是监测烧伤休克和指导体液复苏的最佳指标之一，严重烧伤后早期补充新鲜血并给予中药治疗是改善血流变学的异常指标，防治贫血的有效措施。
A study of the relationship between dynamic blood rheologic changes and the fluid resuscitation in burn paticnts
XU Gang,ZHAI Junhe,FANG Hui,et al.Hebei Burns Research Institute,Tangshan Workers' Hospital, Tangshan 063000
【Abstract】 Objective To further study the relationship between hemor rheologic changes and fluid resuscitation in patients with burn and treatment of anemia after burns.Methods 238 case of burn patients were divided into four groups. In which patients with major burn were allocated to group C and D according to different methods of fluid resuscuitation and treatment of anemia.Results Abnormal hemorrheologic parameters could be corrected when transfuasion of fresh whole blood and traditional herb medicines were given within 24～48 hours after burn injury.Conclusion Dynamic observation of hemorrheologic changes is one of important index in monitoring burn shock and guiding fluid resuscitation.Blood transfusion and traditional medicine can improve abnormal blood rheologic parametars,effectively correct anemia when given early.
【Key words】 Burn Hemorrheology Fluid resuscitation
目前认为，血液流变学的研究以全血流动曲线为重要因素。通过测定不同程度烧伤病人伤后不同阶段全血流动曲线、红细胞沉降率和红细胞压积并结合全血细胞分析，旨在探讨烧伤病人血液流变学的变化规律及其与体液复苏的关系。
1 资料与方法
1.1 病人分组 238例烧伤病人按轻重程度及体液复苏方案的不同随机分为以下四组，且均为伤后4 h内入院并进行体液复苏。A组：男59例，年龄19～50岁，烧伤面积为5%～20%。B组：男61例，年龄17～51岁，烧伤面积为20%～49%，Ⅲ度为10%～19%，按国内常用补液公式［Ⅱ，Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(Kg)×1.5(ml)+2000 ml=烧伤后第一个24 h总入量］进行体液复苏，晶胶比例为1∶1，胶体均为新鲜血浆，伤后72 h内未输血。C组：男56例，年龄34～49岁，烧伤面积平均为(65.7±18.9)%，Ⅲ度平均为(50.5±26.8)%，按B组补液公式进行体液复苏，伤后48 h内不输血，伤后病程中每1%烧伤面积平均输血量为(1.86±0.68)ml/kg。D组：男62例，年龄26～51岁，烧伤面积平均为(67.8±15.3)%，Ⅲ度平均为(51.8±27.6)%。补液总量按B组补液公式计算，晶胶的比例仍为1∶1，在伤后24 h开始加用全血，全血与血浆比例为1∶3，1周后以中药黄芪、当归、川芎、红花、丹参等主味药组成的方剂辨证施治直至创面基本愈合，伤后病程中每1%烧伤面积平均输血量为(1.61±0.56) ml/kg。另选125例成年男性义务献血者作为对照组。
1.2 检测指标 全血流动曲线、血沉(ESR)、红细胞压积(HCT)、血红蛋白浓度(Hb)和红细胞计数(RBC)。另选125例成年男性义务献血者作为对照组。
1.3 检测时间 A组在治疗过程中血流变学的动态改变无明显差异，只于入院时测定一次作为对照；B组分别于伤后8，24，48 h各测定一次；C组和D组分别于入院时，伤后8，16，24，48，72 h和伤后1，3，5周各测定一次。
1.4 方法 取静脉血5 ml采用肝素抗凝，用CSL 50型血流变仪37℃下测全血流动曲线。温氏法测ESR和HCT。取末梢血用CD—1400型全血细胞分析仪进行全血细胞分析。
2 结果与分析
2.1 A组伤后入院时血流变学有关指标的变化见表1。全血流动曲线均值线为Q5。
表1 A组病人入院时各项观察指标的变化(
±s)
Tab1 Changes in rheologic figures for the patients of
minor burns on admission(±s)
| 组别 | 例数 |
ESR(mm/h) |
HCT(%) |
RBC(×1012/L) |
Hb(g/L) |
| 对照组 | 125 | 6.04±5.66 | 0.49±0.03 | 4.75±0.38 | 140.18±9.85 |
| A 组 | 59 | 5.51±3.28# | 0.49±0.02 | 4.77±0.37# | 141.47±7.21# |
与正常组比较：#P＞0.05
表1和图1可见A组烧伤病人入院时血流变学的有关指标与正常组相比差异均无显著意义(P＞0.05)。全血流动曲线均值线均在正常均值范围。
图1 全血流动曲线及均值95%可信区间分别为Q1、Q2、Q3和Q4
Fig1 It shows the whole blood flow curve of the healthy group.The normal range was marked by Q1 and Q2,while the credible area of the mean value line(95%)was indicated by Q3 and Q4
2.2 B组伤后48 h内血流变学有关指标测定见表2。伤后8，24，48 h全血流动曲线均值线分别为Q6、Q7和Q8。
表2和图2可见中度烧伤血流变学指标伤后8 h明显高于正常组(P＜0.05)，但在伤后24 h却无显著差异(P＞0.05)；48 h各项指标又明显低于正常组(P＜0.05)，全血流动曲线均值线也以伤后8h升高最明显，但在伤后24 h即回降到正常均值范围。
表2 B组病人烧伤后48 h内各项观察
指标的变化(±s,n=61)
Tab2 Changes in rheologic figures for the patients of
minor burns at 48 hours after burns(±s,n=61)
| 检测指标 | 正常值 | 伤后时间(h) | ||
| 8 | 24 | 48 | ||
| ESR(mm/h) |
6.04±5.66 |
3.97±3.01* |
5.85±3.84# |
20.95±9.02* |
| HCT(%) | 48.78±3.01 | 51.23±2.28* | 47.92±2.24# | 45.53±2.19* |
| RBC(×1012/L) | 4.75±0.38 | 5.17±0.53* | 4.78±0.45# | 4.43±0.41* |
| Hb(g/L) | 140.18±9.85 | 169.94±13.51* | 141.26±6.68# | 137.42±5.64* |
与正常组比较：*P＜0.05,＃P＞0.05
图2 B组伤后8、24、48 h全血流动曲线及均值线
分别为Q6、Q7和Q8
Fig2 It shows the whole blood flow curve of the Group A and Group B in different phase postburn.In Group A the minor burns' mean value line of the whole blood flow curve was Q5,in Group B the moderate and severe burns' mean value lines were Q6,Q7 and Q8 respectively at 8,24 and 48 hours after injury
2.3 C组和D组，应用两种不同的复苏方法，伤后48 h内血流变学有关指标的测定见表3。C、D组伤后入院，伤后8，16，24，48，72 h及伤后1，3，5周全血流动曲线均值线分别为QC9、QC10、QC11、QC12、QC13、QC14、QC15、QC16、QC17、Qd9、Qd10、Qd11、Qd12、Qd13、Qd14、Qd15、Qd16、Qd17(图3～5)。
表3和图3～5表明C组和D组病人在伤后24 h内各项指标与正常组相比均有显著差异(P＜0.05),并以伤后8～16 h各项指标的改变最明显。而在伤后48 h除血沉明显高于正常组(P＜0.05),其它指标与正常组相比无明显差异(P＞0.05)。C、D两组在伤后48 h内各项指标相比也无明显差异(P＞0.05)，但在伤后24 h开始输血的D组在伤后72 h各项指标的变化明显好于C组(P＜0.05)，全血流动曲线均值线均以伤后8～16 h上升幅度最大，在伤后24 h开始恢复，48 h恢复到正常均值范围。
图3 重度烧伤C组和D组伤后入院、伤后8、16 h全血流动曲线均值线分别为Qc9和Qd10、Qc10和Qd10、Qc11和Qd11
Fig3 It shows the whole blood flow curve mean value lines of the Group C and Group D on admission at 8,16 hours after injury,these lines of Group C are represented respectively by Qc9,Qc10 and Qc11,and those of Group D by Qd9,Qd10 and Qd11
图4 重度烧伤C组和D组伤后伤后24、48和72 h全血流动曲线均值线分别为Qc12和Qd12、Qc13和Qd13、Qc14和Qd14
Fig4 It shows the whole blood flow curve mean value lines of the Group C and Group D at 24,48 and 72 hours after injury,these lines of Group C are represented respectively by Qc12,Qc13 and Qc14,and those of Group D by Qd12,Qd13 and Qd14
2.4 C、D组病人在治疗过程中平均输血量的对比分析和中药对重度烧伤伤后不同阶段血流变学有关指标的影响见表4，5。
表4，5 和图5所示两组病人平均年龄、烧伤面积无明显差异(P＞0.05)，而采用早期输血和应用中药的D组在伤后治疗过程中平均输血量和伤后不同阶段血流变学有关指标明显好于C组(P＜0.01)。
表3 C、D组伤后72 h内各项观察指标的变化(±s)
Tab 3 Changes in rheologic figures for the patients of severe burns (group D)in 72 hours after burns(±s)
| 组别 | 例数 | ESR(mm/h) | HCT(%) | RBC(×1012/L) | Hb(g/L) | |
| C | 伤后入院 | 54 |
2.15±2.27* |
52.79±5.64△ |
5.14±0.58△ |
172.80±22.87△ |
| 8 | 56 | 0.64±0.36* | 61.50±5.16△ | 6.56±0.44△ | 186.78±13.38△ | |
| 16 | 56 | 0.56±0.44△ | 58.16±5.27△ | 5.99±0.53△ | 174.35±16.36△ | |
| 24 | 56 | 4.91±4.81* | 53.80±5.58△ | 5.68±0.58△ | 160.89±16.24△ | |
| 48 | 56 | 27.95±13.27△ | 48.04±4.87# | 4.81±0.42# | 142.15±13.83# | |
| 72 | 56 | 38.91±12.29△ | 35.36±3.62△ | 3.72±0.51△ | 115.10±10.15△ | |
| D | 伤后入院 | 58 | 2.19±2.16* | 52.61±5.51△ | 5.10±0.52△ | 173.10±23.81△ |
| 8 | 60 | 0.63±0.34* | 62.43±5.21△ | 6.49±0.41△ | 188.18±12.98△ | |
| 16 | 60 | 0.54±0.41△ | 59.11±5.08△ | 5.91±0.50△ | 176.42±16.11△ | |
| 24 | 60 | 4.87±4.79* | 54.10±5.29△ | 5.61±0.56△ | 161.81±16.14△ | |
| 48 | 60 | 25.82±11.89△ | 47.98±4.71# | 4.84±0.49# | 142.26±14.16# | |
| 72 | 60 | 31.23±10.08△ | 41.98±3.21△ | 4.08±0.49△ | 121.80±9.63△ | |
| 正常值 | 125 | 6.04±5.66 | 48.78±3.01 | 4.75±0.38 | 140.18±9.85 | |
与正常组相比:P＜0.05，ΔP＜0.01，#P＞0.05
图5 重度烧伤C组和D组伤后1，3，5周全血流动曲线均值线分别为Qc15和Qd15、Qc16和Qd16、Qc17和Qd17
Fig5 It shows the whole blood flow curve mean value lines of the Group C and Group D in 1,3 and 5 weeks,These lines of Group C are represented respectively by Qc15,Qc16 and Qc17,and those of Group D by Qd15,Qd16 and Qd17
表4 C、D两组病人治疗过程中平均输血量
的对比分析(±s)
Tab 4 Comparison between Group C and D in various phases to different amounts of transfused blood (±s)
| 组别 | 年龄(岁) | 平均烧伤面积
(%) |
Ⅲ度烧伤面积
(%) |
平均输血量
(ml．kg-1/%) |
| C | 39.5±8.6 | 65.7±18.9 | 50.5±26.8# | 1.86±0.68 |
| D | 38.9±9.7# | 67.8±15.3# | 51.8±27.6# | 1.61±0.56* |
与C组相比：#P＞0.05，*P＜0.05
表5 中医中药对两组病例各项观测指标的影响(±s)
Tab 5 Administration of herbal medicine in regard to rheologic test figures( (±s)
| 检测指标 | 组别 | n | 伤后时间(周) | ||
| 1 | 3 | 5 | |||
| ESR(mm/h) | D | 62 |
35.32±9.48* |
45.17±7.85* |
41.89±11.04* |
| C | 56 | 42.08±8.16 | 53.35±7.63 | 48.16±8.23 | |
| HCT(%) | D | 62 | 45.33±6.48* | 37.45±3.59* | 38.39±4.97* |
| C | 56 | 40.69±3.56 | 33.69±5.52 | 34.94±4.7 | |
| RBC | D | 62 | 4.45±0.58* | 3.98±0.37* | 4.08±0.59* |
| (×1012/L) | C | 56 | 4.01±0.59 | 3.44±0.55 | 3.60±0.36 |
| Hb(g/L) | D | 62 | 137.56±21.28* | 116.00±11.74* | 121.78±13.56* |
| C | 56 | 125.62±9.47 | 100.99±16.58 | 112.89±13.76 | |
与C组比：*P＜0.01
3 讨论
3.1 全血流动曲线正常值测定 血流变学的研究表明目前尚缺乏统一可靠的全血流动曲线正常值参考范围［1］，本研究采用国际公认的CSL 50型血流变仪，其测试点可自动按Casson方程回归成曲线，图形直观准确，便于分析，通过对125例健康义务献血者全血流动曲线测定，得出正常成人全血流动曲线的正常值范围(如图1.Q1、Q2分别为正常值上线和下线)，为同类研究提供了可靠的参考依据。
3.2 烧伤后血流变学的变化规律 对烧伤后血流变学的变化国内外尚缺乏系统报道［2，3］。测定不同程度的烧伤病人伤后不同阶段血流变学有关指标结果表明：烧伤越重，血流变学指标的异常改变越明显。轻度烧伤可以不发生血流变学指标的异常；中度烧伤早期即使出现血流变学的异常，只要给予及时有效的血容量补充，伤后24h即可恢复正常；而重度烧伤病人其血流变学指标的异常改变伤后即可发生，以伤后8～16h变化最明显，之后逐渐恢复，在伤后48h基本恢复到正常值范围，但血沉却呈持续性上升，是病人贫血和溶血的结果。这与烧伤后体液渗出的特点和有效的体液复苏是相符合的，而与张向清等［4］的报道有很大的差异。本研究结果证实此间血流变学异常指标的恢复是因为及时补充了血浆使血容量恢复而掩盖了严重烧伤后的早期贫血。因此提出在严重烧伤后24～48 h内及时补充新鲜血，不但不会增加血粘度反而对改善血流变学异常指标，防治重度烧伤后早期贫血是十分有益的。
3.3 血流变学异常改变伴随着严重烧伤的整个病程随着病程的进展(表5，图5)，红细胞压积、全血流动曲线和血红蛋白浓度呈持续性下降趋势，而血沉却呈持续性上升甚至到创面基本愈合也很难恢复到正常,进一步证实烧伤整个病程中都存在使红细胞破坏加速和生成不足的因素［5］。提出及时有效的体液复苏，减少手术和创面处理的出血，加强营养是防治烧伤后贫血，及时改善血流变学异常指标的必要措施，而合理应用中药辨证施治，对减少烧伤后输血量防治烧伤后期贫血可能是十分有益的，有待临床进一步深入研究。
参考文献
1 翁维良，廖福龙编译.血液流变学研究方法及其应用.北京：科学出版社，1989：37，63.
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4 张向清，常剑，赵常善，等.烧伤病人血液粘度的动态观察与分析.中国烧伤创疡杂志，1994，8，11.
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(收稿：1998-05-02)
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