横过中线的肩胛游离皮瓣移植

中华整形烧伤外科杂志 1999年第4期第15卷 皮瓣研究

作者：李养群　李森恺　杨明勇　刘元波　赵振民　穆兰花　黄渭清

单位：北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院　100041

　　关键词： 肩胛游离皮瓣；显微外科

　　【摘要】　目的　鉴于肩胛背部受旋肩胛动脉浅皮支、胸背动脉肌皮穿支、颈横动脉浅皮支及肋间后动脉皮支重叠供血，互相存在广泛的吻合网，探讨是否可以安全的形成扩大的肩胛皮瓣。方法　本组应用横过脊柱中线的肩胛游离皮瓣移植，治疗下颌颈部严重瘢痕挛缩8例。结果　除2例远端表皮坏死外，其余全部成活。本组病例皮瓣切取的最大切取面积为31cm×34cm，越过中线最长15cm而达对侧肩胛区，扩大了肩胛皮瓣的切取面积，增加了临床应用范围。结论　横过中线的肩胛皮瓣设计应以旋肩胛动脉水平支为轴线，与其成角设计可能出现远端血运障碍。皮瓣成活的机理可能与两侧肩胛区水平支间的吻合支有关。

The scapular free flap crossing the dorsal midline

LI Yangqun, LI Senkai, YANG Mingyong, et al. plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100041

　　【Abstract】　Objective　A large defect needs a large flap to repair. This clinical study was to explore the possibility and safeness of transferring the extended scapular free flap.Method　We have used the transverse scapular flap to reconstruct large defects in the mandibular or cervical region in 8 patients. The flap was designed to cross the midline of the back as far as 15 cm. The largest flap measured 31×34cm.Results　Of the 8 flaps, six survived completely; local epidermal necrosis appeared in two.Conclusion　The free scapular flap supplied by a single circumflex scapular vascular pedicle can be safely extended beyond the midline of the back. The flap axis is the horizontal branch of the circumflex scapular vessel.

　　【Key words】　Scapular free flap　Microsurgery

　　下颌颈部瘢痕挛缩严重影响功能及外形，应用皮瓣移植修复是整形外科常用的治疗方法。肩胛游离皮瓣移植已广泛应用^［1-3］，肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣的解剖^［1-6］，以及应用旋肩胛动脉升支和降支的超长肩胛皮瓣的解剖和临床应用都已有报道^［4,5］，但用水平支为轴越过中线的横形肩胛皮瓣却不多^［6］，我们自1997起共完成8例，报告如下。

　　1　解剖基础

　　旋肩胛动脉由肩胛下动脉在腋窝分出后，进入由大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头组成的三边孔，沿途发出肌支至冈上肌、冈下肌，并发出数条分支至肩胛骨。其浅皮支出三边孔后即进入皮肤，并分为向上行的升支、平行于肩胛骨腋缘的降支和平行于肩胛岗向内走行的水平支，水平支穿出点的外径约为0.5～1.0mm，旋肩胛动脉浅皮支与颈横动脉浅皮支、胸背动脉肌皮穿支及肋间后动脉皮支，在背部形成广泛的吻合网，故可利用水平支设计越过中线的肩胛皮瓣，而血运良好。

　　2　临床资料

　　本组男3例，女5例。年龄5～30岁。其中烧伤后瘢痕畸形7例，炸伤后畸形1例。8例皮瓣面积最小为7cm×24cm，最大为31cm×34cm，越过中线最长达15cm。其中有2例出现远端表皮坏死，换药后愈合，其余全部成活。

　　典型病例　女，28岁，硫酸灼伤面颈部后严重瘢痕增生已3年，累及颈右侧部、肩部及前胸部，颈部活动受限，用多普勒血流听诊仪测出旋肩胛动脉及各皮支的行径，设计右侧包含降支和水平支两个三角形的肩胛皮瓣，长34cm，宽31cm，水平支的横形三角皮瓣越过脊柱线达10cm，旋肩胛血管与颌外血管端端吻合成功，背部皮瓣供区用薄的中厚皮片覆盖。手术历7h，术后7天拆线，皮瓣全部成活(图1～3)。

　　图1　术前

　　Fig 1　 Preoperation

　　图2　手术设计

　　Fig 2　 Preoperative design

　　图3　术后

　　Fig 3　 Postoperation

　　3　讨论

　　3.1　皮片移植治疗下颌颈部的瘢痕挛缩因其色泽深暗及继发挛缩而治疗效果较差，故以游离皮瓣移植修复较常选用，但皮瓣的大小常常受到轴位血管长度的限制，不能切取符合要求的大面积皮瓣。由于旋肩胛动脉浅皮支与颈横动脉浅皮支、胸背动脉肌皮穿支、肋间后动脉皮支血管在人体背部形成广泛的吻合网，利用颈横动脉浅皮支及旋肩胛动脉的升支、降支均可形成超长的皮瓣用于临床^［1，4］，我们报道的跨越中线的旋肩胛动脉水平支皮瓣用于修复下颌颈部缺损的成功，表明肩胛游离皮瓣移植应用面积得以扩大，增加了临床应用适应范围。横行可越过脊柱15cm达对侧肩胛区，打破了肩胛游离皮瓣内向不能越过中线的传统概念。

　　3.2　沿水平支走行设计的肩胛皮瓣跨越中线，皮瓣血运良好。但与水平支走向呈一定角度的皮瓣，则易出现皮瓣远端的血运障碍，本组有2例向下成角的皮瓣出现远端表皮坏死。包含降支和水平支的肩胛皮瓣，由于吻合支增加而血运有保障。另外，横行肩胛皮瓣移植后，皮瓣仍存在臃肿之弊，需进行修薄。

　　3.3　越过中线肩胛皮瓣的成活机理　由于皮瓣形成后出现的暂时性缺血，可以激发两侧旋肩胛血管水平支之间的吻合支开放，Taylor^［7］将这种相邻区域间的吻合支称为“choke”血管。包含这种吻合支是过中线皮瓣成活的必要条件，但对其形态学尚需进一步研究。

　　参考文献

　　1　徐军，李森恺，李养群，等.以旋肩胛动脉皮肤升支和降支为主轴血管的肩胛游离皮瓣.中华整形烧伤外科杂志，1993，9：247-248.

　　2　Xu J, Li S K, Li Y Q, et al. Superior extension of the parascapular free flap for cervical burn scar contracture. Plast Reconstr Surg, 1995, 96:58-62.

　　3　Coleman JJ, Sultan MR. The bipedicled osteocutaneous scapular flap:a new subscapular system free flap. Plast Reconstr Surg, 1991, 87:682-692.

　　4　杨明勇，李式瀛，李森恺，等.旋肩胛动脉升支的解剖学研究.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：293-295.

　　5　Dos S LF. The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap. plast Reconstr Surg， 1984, 73:599-602.

　　6　Thoma A, Heddle S. The extended free scapular flap. Br Plast Surg, 1990,43:709-712.

　　7　Taylor JH. The vascular territories of the body (angiosomes) and their clinical applications. In:McCarthy JG. Plastic Surgery. Philadelphia:WB Saunders cO. 1990:329-376.

(收稿：1997-12-19　　修回:1998-07-27)

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