小腿前外侧的皮瓣及筋膜瓣的临床应用

中华整形烧伤外科杂志 1999年第4期第15卷 皮瓣研究

作者：丰德宽　陈鹏云　冯殿生　李储忠　杨连海

单位：山东潍坊市市立医院骨科　261021

　　关键词： 岛状皮瓣；岛状筋膜瓣；矩形皮瓣；交腿皮瓣

　　【摘要】　目的　介绍小腿前外侧的皮瓣筋膜瓣的应用解剖、手术方式、方法及临床应用。方法在14侧成人下肢标本及1条断腿上，观察了腓浅血管的起始部位、行程及皮支的分布情况，设计了小腿前外侧组织瓣的4种术式。1988年以来，临床应用26例。结果　术后皮瓣筋膜瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合23例，Ⅱ期愈合3例，20例随访4个月到5年，情况稳定良好，无复发。结论　手术操作简单、安全可靠，对供区影响小，是修复小腿及对侧踝及跟部后方创面及治疗胫骨慢性骨髓炎的一种可供选用的方法。

Clinical applications of the anterolateral skin flap and the fascial flap in the lower leg

FENG Dekuan,CHEN Pengyun,FENG Diansheng, et al.Weifang Municipal Hospital,Shandong 261021

　　【Abstract】　Objective　 To introduce the applied anatomy,operative method and clinical application of the anterolateral skin flap and fascial flap of the lower leg.Methods　Anatomic dissection was performed on 14 adult cadavers' legs and one amputated lower limb.The origin,course and distribution of cutaneous branches of the superficial peroneal vessels were traced. Four types of anterolateral flaps were designed in the lower leg including the island skin flap,the island fascial flap,the rectangular flap,and the cross-leg flap.Since 1988,twenty-six cases of leg defects(21 patients),chronic osteomyelitis of the tibia(3 cases)and defects on the back of the opposite heel and ankle(2 cases)were treated with the operative methods.Results　All the flaps survived.Primary healing occurred in 23 and secondary in 3 cases.Twenty cases were followed-up for 4 months to 5 years.The flaps were growing well,the tibia fracture healed 3 months after the treatment and the chronic osteomyelitis of tibia had no recurrence.Conclusion　This flap is a useful method for repairing various defects in the leg and adjacent regions.It is simple,safe and reliable in manipulation and has minimal influence to the donor site.

　　【Key words】　Island skin flap　　Island fascial flap　　Rectangle flap　　Cross-leg flap

　　1988年，我们通过14侧成人小腿标本及1条断腿的应用解剖学观察，设计了小腿前外侧岛状皮瓣，并在临床上获得成功^［1，2］。几年来，我们在此基础上根据腓浅血管的解剖学特点，小腿创面的不同部位、大小，设计了小腿前外侧另3种组织瓣的共4种移转方法，治疗小腿感染创面，胫骨慢性骨髓炎及对侧踝及跟部皮肤及软组织缺损26例，扩大了临床用途，获得了较好效果。

　　1　解剖学基础

　　腓浅血管在腓骨小头下方［6.0±1.8(3.8～9.3)］cm处起自胫前血管，与腓浅神经伴行，走行于腓骨长肌与趾伸长肌之间的肌间隔(小腿前外侧肌间隔)内，在腓骨小头下方［14.0±2.8(11.5～22.3］cm处出肌间隔走行于深筋膜下，然后在腓骨小头下方［22.2±2.7(16.1～26.2)］cm处浅出深筋膜进入皮下，故将其分为肌间隔段，筋膜下段及皮下段三部分^［1，3］。

　　腓浅血管起始部位动脉外径［1.3±0.2(1.0～1.7)］mm，伴行静脉两条，外径［1.1±0.4(0.5～2.3)］mm^［1］。在肌间隔段及筋膜下段，腓浅血管发出1～4条直接皮支穿出深筋膜进入皮下。在皮下段，腓浅血管与肌间隔下部来自胫前动脉及腓动脉的肌间隔皮动脉形成广泛吻合，吻合支平均2支，最远的一条位于外踝尖上方［6.2±1.4(3.6～9.6)］cm(图1)。

　　a胫前动脉　b腓浅动脉　c腓浅神经　d腓浅动脉皮支

　　e腓浅动脉远端吻合支　f腓骨长肌　g趾伸长肌

　　图1　腓浅动脉解剖关系示意

　　Fig 1　Anatomy of superficial peroneal artory

　　2　手术方法及适应证

　　2.1　岛状皮瓣

　　以小腿前外侧肌间隔作为皮瓣的轴线，根据创面部位及大小设计皮瓣。先在皮瓣的蒂侧做S形切口，切开皮肤，在真皮下向两侧锐性分离1～2 cm，再按皮瓣设计线切开皮瓣前缘，在深筋膜下向后分离至小腿前外侧肌间隔。然后，切开皮瓣后缘向前分离。在游离侧切断腓浅动、静脉，掀起皮瓣向蒂侧游离至旋转轴点，形成以腓浅血管及两侧少许筋膜组织为蒂的岛状皮瓣。顺行移转时，血管蒂携带筋膜组织较少，皮瓣可经皮下隧道移转。逆行翻转时，因腓浅血管远段较细，为了确保皮瓣血供，游离血管蒂要多切取一些皮下组织，故血管筋膜蒂较粗，皮瓣不易经皮下隧道移转，可将轴点与受区之间的皮肤斜行切开明道移转，以免血管筋膜蒂受压。供区用中厚皮片修复。

　　顺行移转时，腓浅血管上段较粗，可以切取较长的血管蒂，移转范围可以适当加大，适于小腿中、上段及膝部创面的修复。逆行翻转时，腓浅血管远段较细，血管蒂过长可能不利于皮瓣成活，而且携带了较宽的皮下组织，给远处移转增加了困难，故不宜超过踝关节，适于小腿中、下段创面的修复(图2)。

　　图2　逆行小腿前外侧岛状皮瓣修复小腿骨外露创面

　　Fig 2　Reversed island flap for bone-exposed wound at the leg

　　2.2　岛状筋膜瓣用于治疗胫骨慢性骨髓炎

　　先切除病变部位的窦道及周围瘢痕组织，胫骨开窗，彻底刮除骨髓腔内炎性肉芽组织，用1/1 000新洁尔灭溶液浸泡10min。然后根据病变部位设计筋膜瓣及旋转轴点，筋膜瓣中央包括一块与创面大小形状相当的皮肤，一则可以作为监测是否成活的指示窗口，二则可以修复受区皮肤缺损。先在筋膜瓣蒂侧做S形切口，然后按设计线切开，在真皮下向两侧潜行分离，按筋膜瓣设计线切开皮下组织，在深筋膜下潜行分离，并在游离侧切断腓浅动、静脉，向蒂侧游离至旋转轴点，继而将筋膜瓣移转，筋膜组织填充于骨窗内，皮瓣修复创面。

　　由于腓浅血管较细，血供有限，不宜切取较大的筋膜瓣，故适于病变范围较小的慢性骨髓炎的治疗。

　　2.3　含腓浅血管的矩形皮瓣

　　在创面的腓侧设计矩形皮瓣，皮瓣的宽度至少大于创面直径的2倍，外侧缘须位于腓浅血管体表投影的外侧。按设计线切开皮肤及皮下组织，在皮瓣的游离侧切断腓浅血管，在深筋膜下向蒂侧游离，直到蒂根部，将皮瓣向创面旋转缝合，供区创面尽量拉拢缝合，如无可能时，可采用皮片修复。

　　由于皮瓣移转范围有限，故本术式仅适于小腿前外侧肌间隔附近的较小创面的修复。

　　2.4　交腿皮瓣

　　根据创面大小，以腓浅血管的走行方向为轴设计舌状皮瓣，切开皮肤及皮下组织，在皮瓣游离侧切断腓浅血管，在深筋膜深面掀起皮瓣，向蒂侧游离至蒂根部，从股部切取中厚皮片修复供区创面，然后将对侧小腿创面置于皮瓣蒂根部远侧，皮缘与创缘缝合。4周后断蒂。

　　本皮瓣适于对侧足跟及踝关节后方骨及跟腱外露创面，局部软组织及血管损伤重，用岛状皮瓣或游离皮瓣修复有困难的病例。

　　3　临床资料

　　本组共26例，男21例，女5例。年龄18～60岁，平均30.5岁。作岛状皮瓣修复小腿创面17例，创面3 cm×5 cm～5 cm×6 cm，皮瓣4 cm×6 cm～6 cm×7 cm。其中胫骨骨折，切开复位内固定后感染，皮肤及软组织缺损，骨断端外露，行顺行岛状皮瓣修复8例，行逆行岛状皮瓣修复7例。小腿下段慢性溃疡，行逆行岛状皮瓣修复2例。行岛状筋膜瓣治疗胫骨慢性骨髓炎3例，病灶清除后骨窗长4～5 cm，筋膜瓣宽度5～6 cm,其中用顺行岛状筋膜瓣修复1例，用逆行岛状筋膜瓣修复2例。作矩形旋转皮瓣修复胫前慢性溃疡3例，修复胫骨骨折内固定术后感染，骨断端外露创面1例，创面3 cm×4 cm～3 cm×5 cm。皮瓣7 cm×9 cm～7 cm×10 cm。作交腿皮瓣修复对侧踝关节后方跟腱外露创面2例，创面5 cm×6 cm及7 cm×8 cm，皮瓣6 cm×9 cm及8 cm×11 cm。术后皮瓣及筋膜瓣的皮岛血运好，张力稍高，毛细血管充盈速度快。切口Ⅰ期愈合23例，Ⅱ期愈合3例。20例随访4个月到5年，皮瓣在受区生长良好，骨折者，均于3个月后获骨性愈合，慢性骨髓炎未复发。

　　4　讨论

　　4.1　小腿前外侧岛状皮瓣的优越性

　　近年来，皮瓣供区经不断地发掘日益增多并应用于临床，创面修复的方法日益增多。小腿前外侧岛状皮瓣具有皮瓣薄，不臃肿，外形美观，血管解剖恒定，位置表浅，手术操作简单方便、安全可靠及不牺牲主要血管，对供区影响小等优点，且由于腓浅血管远端吻合支解剖恒定，皮瓣既可顺行移转，也可逆行翻转，很适合修复膝及小腿的创面。

　　4.2　小腿前外侧岛状筋膜瓣治疗胫骨下端慢性骨髓炎的可行性

　　胫骨下段慢性骨髓炎临床并非少见，由于该处皮下组织少，血运差，修复慢，附近肌肉组织缺乏，病灶清除后死腔难以消灭，治疗有一定难度。过去有人用以足背动脉为蒂的肌皮瓣治疗胫骨下段慢性骨髓炎，一则需牺牲胫前动脉，二则供区游离植皮处易磨损破溃，不无缺点^［4］。后有用比目鱼肌肌瓣逆行翻转填充骨窗，肌肉表面游离植皮的方法^［5］，不但操作复杂，而且术后护理也较困难，临床应用有一定缺点。而本设计的小腿前外侧岛状筋膜瓣不需要切取肌肉组织，对供区功能无任何影响，且可以根据创面需要，在筋膜瓣上携带适量皮肤，同时修复创面皮肤缺损，是一种可行的方法。

　　4.3　含腓浅血管的矩形皮瓣的应用价值

　　临床常见一些小腿创面，周围瘢痕组织较多或周围组织炎症难以控制，腓浅血管周围组织有可能瘢痕化或因周围组织感染导致腓浅血管损伤，切取岛状皮瓣修复极易因血供不足而导致手术失败；用任意型局部皮瓣修复，也极易因瘢痕组织或炎性组织血供欠佳而导致皮瓣坏死。该术式因将腓浅血管包含于皮瓣内，皮瓣有腓浅血管及皮蒂两套血供，克服了上述两种情况的不足，不但确保了皮瓣成活，又有利于控制感染，适于感染创面的修复。

　　4.4　交腿皮瓣的临床应用意义

　　足及踝部创面，当合并小腿软组织及血管损伤，岛状皮瓣或游离皮瓣修复有困难或失败可能性大时，多采用交腿皮瓣修复。为了病人舒适，供瓣多取自对侧小腿内侧。如腓肠肌内侧头肌皮瓣，小腿内侧皮瓣等，但当创面位于足跟及踝部后方时，从小腿内侧取瓣，术后病人体位极度不适，长时间固定，痛苦异常。对于这类病人，采用小腿前外侧带蒂皮瓣，制动体位自然，比较舒适。

　　参考文献

　　1　丰德宽，王杰，程永增，等.小腿前外侧岛状皮瓣的解剖学观测及临床应用.中华显微外科杂志，1989，12：223-224.

　　2　丰德宽，王杰，程永增，等.小腿前外侧逆行血管筋膜蒂岛状皮瓣的解剖学基础及应用.中国临床解剖学杂志，1990，8：85-87.

　　3　Torll S, Namiki Y, Hayashi Y. Anterolateral leg island flap.Br J Plast Surg,1987,40:236-240.

　　4　王浩烈，乔仲章，高殿文，等.足背岛状肌皮瓣在胫骨慢性化脓性骨髓炎治疗中的应用.中华骨科杂志，1986，6：369-371.

　　5　时述山，胥少汀.用比目鱼肌肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎.中华整形烧伤外科杂志，1986，2：98-100.

(收稿：1998-02-29)

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